ひとり抄読会 - 胆膵領域

読んだ論文や学んだことを書き記してみました。

膵・消化管神経内分泌腫瘍は増加傾向にあります。2010年にWHO分類において、Ki67指数や核分裂像によりNET-G1、G2、NECの3つに分類されました。しかし、この分類は、病理組織学的分化度が考慮されておらず、Ki-67指数のカットオフ値を疑問視する声もありました。スペインからNENの組織学的分化度と増殖指数による予後を評価した報告がありました。



Neuroendocrine Tumor Heterogeneity Adds Uncertainty to the World Health Organization 2010 Classification: Real-World Data from the Spanish Tumor Registry (R-GETNE)


- 神経内分泌腫瘍の多様性は、WHO2010分類に不確実性を追加する:スペイン腫瘍登録(R-GETNE)からの実世界データ -


Barbara Nuñez-Valdovinos, Alberto Carmona-Bayonas, Paula Jimenez-Fonseca, Jaume Capdevila, Ángel Castaño-Pascual, Marta Benavent, Jose Javier Pi Barrio, Alex Teule, Vicente Alonso, Ana Custodio, Monica Marazuela, Ángel Segura, Adolfo Beguiristain, Marta Llanos, Maria Purificacion Martinez Del Prado, Jose Angel Diaz-Perez, Daniel Castellano, Isabel Sevilla, Carlos Lopez, Teresa Alonso, Rocio Garcia-Carbonero


The Oncologist. 2018 04;23(4);422-432


背景:膵消化管神経内分泌腫瘍(GEP-NENs)は、臨床行動が大きく変動する複雑な腫瘍ファミリーである。世界保健機関(WHO)2010の分類は、増殖指数に基づいて3つの予後サブグループで神経内分泌腫瘍(NENs)を層別化するための貴重なツールを提供した。ただし、これらのサブグループ内にはかなりの多様性が残っており、単純化はあいまいで不正確な予後の層別化を伴う場合がある。我々の研究の目的は、WHO 2010のgrade(G)1 / G2 / G3カテゴリー内の組織学的分化の予後への影響を評価し、GEP-NENsの追加のKi-67カットオフ値を調査することであった。


方法:スペイン国立腫瘍登録(RGETNE)からの合計2,813人の患者を分析した。症例は、組織学的分化度によりNETs(神経内分泌腫瘍[高分化])またはNECs(神経内分泌癌[低分化])、Ki-67指数によりG1(Ki-67 <2%)、G2(Ki-67 3-20%)、またはG3(Ki-67> 20%)に分類された。患者は、NET-G1、NET-G2、NET-G3、NEC-G2、NEC-G3の5つの集団に層別化された。


結果:5年生存率は72%であった。年齢、性別、腫瘍部位、グレード、分化度、病期はすべて、独立した生存の予後因子であった。 WHO 2010の格付けをさらに細分化すると、G2(5年生存率:81%[Ki-67 3%-5%]、72%[Ki-67 6%-10%]、52%[Ki -67 11%-20%])とG3 NENs(5年生存率:35%[Ki-67 21%-50%]、22%[Ki-67 51%-100%])の両方で予後の層別化が改善された。 5年生存率はNET-G2とNEC-G2(75.5% vs. 58.2%)、NET-G3とNEC-G3(43.7% vs. 25.4%)で有意に長かった。

キャプチャ

結論:G2およびG3GEP-NENsで実質的な臨床的多様性が観察される。WHO 2010の分類は、組織学的分化度と増殖指数の相加効果sui を含めることで改善できる。


影響:GEP-NENsは、臨床行動が大きく変動する腫瘍であり、WHO2010によって増殖指数に基づいて3つのサブグループに大まかに分類されている。スペインのレジストリRGETNEの2,813人の患者からの実世界のデータは、grade(G)2およびG3の神経内分泌腫瘍内で実質的な臨床的多様性を示した。腫瘍の形態と等級付けのさらなる細分化は、これらの患者の予後の層別化を大幅に改善し、治療を個別化するのに役立つ可能性がある。この組み合わされた相加効果は、神経内分泌腫瘍の将来の分類で考慮され、臨床試験で層別化の目的で組み込まれるものとする。

膵癌のほとんどは、進行した状態で発見されます。膵癌の早期診断は、生存率の改善をもたらす可能性があります。膵癌の早期診断についての論文です。


Early Detection of Pancreatic Cancer: Opportunities and Challenges

- 膵癌の早期発見:機会と課題 -

Aatur D Singhi, Eugene J Koay, Suresh T Chari, Anirban Maitra


背景:膵腺癌(PDAC)患者のほとんどは、症候性で切除不能な状態である。PDACの早期発見の目標は称賛に値するものであり、全生存期間の大幅な改善をもたらす可能性があるが、PDACの有病率が比較的低いため、一般的な集団スクリーニングは実行不可能である。早期発見の課題は、長期サーベイランスプログラムの恩恵を受ける一般集団のリスクのある個人を特定することとその集団のPDACサーベイランスに使用される適切なバイオマーカーと画像診断法である。近年、生殖細胞変異による家族性リスク、膵炎の病歴、粘液性膵嚢胞の患者、新たに糖尿病を発症した高齢患者など、PDACのリスクが平均より高いさまざまなサブグループが特定されている。最後の2つのカテゴリは、PDAC早期発見のための機会と課題に関して詳細に説明されている。また、サーベイランスにおいてリスクの高い集団で早期で治癒する可能性のあるPDACを特定するために重要な現在および新たな画像診断法についても説明する。

膵炎:慢性膵炎では、PDACのリスクが16倍に上昇するが、慢性膵炎の患者の5%未満がPDACを発症しており、慢性膵炎はPDACのまれな原因である。慢性膵炎を高リスク群とするには、非常にリスクの高いサブセットを特定する必要がある。

嚢胞性病変:PDACの最大15%は、IPMNおよびMCNを含む粘液性膵嚢胞から生じると考えられている。PDACは、主膵管型IPMNの11~80%、混合型IPMNの20~65%、分枝型IPMNの1~36%で報告されている。IPMNでは、IPMN由来浸潤癌だけでなく、2~11.2%にIPMN併存膵癌が報告されており、併存癌の検出も早期発見戦略の重要な焦点となる。80歳以上の患者の最大40%が膵嚢胞を持っている。膵嚢胞の約半分が分枝型IPMNであるため、高齢はBD-IPMNとBD-IPMN由来PDACの両方の危険因子である。分枝型IPMN患者では、10%〜45%に糖尿病の病歴があり、糖尿病があれば、分枝型IPMNの検出率が高くなる。どの分枝型IPMNがPDACを保有しているかを判断することは依然として困難であり、どのBD-IPMNが悪性形質転換を起こすかを判断することはさらに困難である。

糖尿病:長年の2型糖尿病罹患はPDACの危険因子(リスクが1.5〜2倍増加)だが、新たに発症した糖尿病(NOD)はPDACの症状であり前兆である。高血糖が早期浸潤PDACのバイオマーカーであり、ほとんどが癌診断の36か月前に新たに発症することを強く示唆していた。NODまたは長年のDMの悪化は、大多数のPDAC患者で発生し、数か月から数年で進行する。さらに、PDACの血糖値の上昇は、膵臓に腫瘍が現れるかなり前に発生する。

画像診断:EUSは、早期膵癌を検出するための最も感度の高い方法である。また、エラストグラフィや造影EUSを組み合わせることで診断能が向上すると予想される。造影CTのPDAC診断の感度は76%〜92%で、特異度は67%である。MRIはCTよりも膵臓病変を検出する能力が高いと報告されている。

結論:高リスク集団(家族性家系、嚢胞性病変のある患者、NODの患者)の特定や臨床医が利用できる画像診断法の改善など、過去10年間のPDAC早期発見の多くの機会について説明した。それにもかかわらず、PDACの早期発見の一般化に関しては、1)無症候性疾患を診断するための高リスク集団で大規模に実施ができる血液ベースのバイオマーカー、2)多数のオプション内でサーベイランスに最適な画像診断法の選択、3)これらの画像診断をいつどのくらいの頻度で行う必要があるかなど、大きな課題が残っている。

世界的に高齢化が進んでおり、WHOは65歳以上を「高齢者」と定義しています。加齢は遺伝、ライフスタイル、健康に基づいて高度に個別化された過程ですので、年齢で厳密に定義しても高齢者を適切にラベル付けすることはできません。実年齢と生物学的年齢の不一致は、何年にもわたって増加します。膵癌患者の化学療法の適否を判断する上では、年齢だけでは不十分であり、総合的な評価基準が必要になります。


Chemotherapy in elderly patients with pancreatic cancer: Efficacy, feasibility and future perspectives

- 高齢膵癌患者における化学療法の有効性、実現可能性および将来展望 -

Marina Macchini, Marta Chiaravalli, Silvia Zanon, Umberto Peretti, Elena Mazza, Luca Gianni, Michele Reni

Cancer treatment reviews. 2019 Jan;72;1-6

背景:2030年までに、新たに診断された膵腺癌(PDAC)の70%が高齢者に発症する。世界保健機関(WHO)は、65歳以上を高齢者と定義していますが、高齢患者は、個別の抗癌剤治療を必要とする異なる生物学的および機能的特徴を持つ集団である。高齢患者はランダム化第III相試験で小数しか存在しないため、高齢者の管理は、確固たる証拠に基づく推奨なしに、若年患者で実施された研究から推定されている。しかし、後ろ向き研究とケースコントロール研究のデータは、高齢者が補助療法と進行癌の両方で化学療法の恩恵を受ける可能性があることを示している。

結果:不一致な結果があるが、GEMベースの治療と用量調整5-FU併用レジメンは、高齢患者に有効で、忍容性が高い。治療効果と副作用の適切なバランスは、高齢PDAC患者を管理するための重要なポイントを表している。したがって、高齢者の治療効果を最大化するには、適切な患者の選択が不可欠である。適格基準を標準化し、高齢者総合的機能評価を日常的に使用することを目的としたランダム化研究が強く求められる。この観点から、化学療法からより多くの利益を得る可能性のある患者を検出できる分子予後マーカーの発見は、年齢に焦点を当てた臨床試験の主要評価項目となる。

結論:全体として、老年腫瘍学の分野は今後数年間で拡大し、PDACの影響を受ける高齢患者の臨床管理は主要な公衆衛生問題になるだろう。


この論文でも高齢膵癌患者に対する化学療法のエビデンスが不足していることが指摘されています。化学療法を選択するうえで、KPSやECOGのパフォーマンスステータスで評価されていますが、多剤併用、併存疾患、機能状態、家族支援などの関連情報が考慮されていないため、信頼性が低いです。高齢者総合的機能評価(CGA)の使用を推奨していますが、時間と労力を要するため、臨床使用は難しいです。CGAの代替としてG8やfTRSTが推奨されるということです。

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